Abonnez-vous à notre canal WhatsApp ici 👉 Presse SantéDans la plupart des pays européens, il existe des dispositifs d’aide sociale pensés par les gouvernements afin d’aider au mieux les personnes possédant de faibles ressources à accéder aux soins de santé. En France, le tiers payant fait partie de ces dispositifs grâce auxquels une meilleure qualité de soins peut être apportée aux personnes les moins nanties sans qu’elles aient à craindre pour les remboursements. Pour optimiser votre protection, il est important de choisir une assurance santé adaptée à besoins qui correspond à votre situation et à vos attentes, tout en tenant compte des dispositifs existants comme le tiers payant. Par ailleurs, il est essentiel de bien comprendre les démarches liées à l’affiliation à la CPAM afin de bénéficier d’une couverture optimale.
Le tiers payant : décryptage de la notion
Le tiers payant est un système de dispense de l’avance des frais médicaux initié en France depuis 2016 et pour certaines catégories spécifiques de personnes. En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, il est de votre devoir de le régler immédiatement. C’est bien après que l’Assurance maladie (ainsi que votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse après réception de la feuille de soin. Cependant, grâce au tiers payant, les choses ne sont plus ainsi pour certains individus. Avec ce dispositif, les assurés sociaux ne sont plus tenus d’avancer les frais médicaux que l’Assurance maladie et leur mutuelle doivent prendre en charge. Le professionnel de santé adresse directement la facture des soins à l’organe de prise en charge afin d’être réglé par ce dernier.
Le tiers payant concerne notamment la totalité ou une partie des frais engagés et prises en charge par ces deux organismes. Ainsi, les franchises médicales, les dépassements d’honoraires, et la participation forfaitaire ne sont pas par exemple pris en charge par la Sécurité sociale. Pour bénéficier pleinement de ces avantages, il est essentiel de comprendre les avantages d’une mutuelle santé et de bien choisir sa complémentaire. En complément, il peut être utile de s’informer sur les solutions permettant d’accéder à des soins personnalisés afin de mieux gérer ses dépenses de santé au quotidien.
Tout part en réalité du concept du tiers payant généralisé, une réforme souhaitée par le gouvernement français qui vise à avancer les frais médicaux de tous les patients et de toutes les patientes. C’est un programme zéro démarche et zéro frais pour le patient, mais son entrée en décembre 2017 avait été reportée par le ministre de la Santé Agnès Buzin. En effet, pour les professionnels de santé, le tiers payant est une démarche fort louable, mais les exigences liées à son application sont des plus contraignantes. C’est en cela qu’il est surtout question aujourd’hui d’une gestion externalisée du tiers payant pour simplifier la mise en œuvre de la réforme dans les organismes de santé.
L’adoption du tiers payant n’est pas encore actuellement une imposition pour les acteurs médicaux, mais le concept est déjà appliqué depuis 2017 par les pharmaciens, les laboratoires de biologie et dans certains établissements de soins.
Tiers payant et prise en charge : que faut-il savoir ?
Il existe présentement deux types de tiers payant :
- le tiers payant total,
- le tiers payant partiel.
Le premier type de tiers payant indique que le patient n’a aucuns frais à régler. Il est entièrement dispensé de payer immédiatement le professionnel de santé. Toutefois, les franchises médicales et la participation forfaitaire restent à votre charge. Par ailleurs, des exceptions s’appliquent notamment pour les personnes qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médical d’État (AME) et pour les femmes enceintes. Si éventuellement vous êtes concerné par une participation aux dépenses médicales, l’Assurance maladie se chargera de vous demander un reversement direct ou de récupérer les montants dus sur vos règlements ultérieurs.
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Par contre, avec le tiers payant partiel, vous payez directement vous-mêmes la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie. Cette part correspond également au ticket modérateur. Son taux varie en fonction de votre situation, du respect ou non du parcours de soins coordonnés, des actes et des médicaments. Le ticket modérateur peut être pris en charge partiellement ou entièrement par votre complémentaire santé, si vous en avez une. Il est aussi couvert par l’AME ou la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire).
Notez que l’Assurance maladie ne prend absolument pas en charge les dépassements honoraires des professionnels de santé, les médicaments non remboursés ainsi que la majoration pour une consultation hors du parcours de soins coordonnés. Pour limiter vos dépenses, il peut être judicieux de s’intéresser aux avantages des médecines douces qui sont parfois mieux remboursées selon les contrats. Par ailleurs, il est recommandé d’adopter un mode de vie sain afin de prévenir certaines maladies et ainsi réduire le recours aux soins coûteux.
L’externalisation du tiers payant pour les professionnels de santé
Le tiers payant est très clairement aujourd’hui l’un des moyens les plus efficaces pour améliorer la prise en charge des patients. Avec un tel dispositif, il est plus facile d’accroître la couverture des soins médicaux des centres et services de santé en rendant leurs démarches plus accessibles à tous. C’est justement l’une des raisons pour lesquelles le système tend à se généraliser et qu’il est de plus en plus adopter par les organismes et institutions de santé. Cependant, bien qu’il soit pratique, le tiers payant n’est pas un dispositif facile à mettre en place.
Cette solution nécessite en effet une implication active de l’ensemble des acteurs concernés par le processus de paiement. Ceci inclut aussi bien les assureurs, les banques que l’État. Pour les acteurs médicaux, la gestion du tiers payant est l’une des réalités les plus contraignantes du domaine de la santé. Non seulement cela implique une marge de travail plus élevée, mais aussi des dépenses importantes. Selon les études de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (l’USPO), en 2017, la gestion de ce dispositif représentait déjà l’équivalent d’un emploi à mi-temps, une situation qui n’a pas changé jusque-là.
Dans ce contexte, l’externalisation du tiers payant est aujourd’hui la solution la plus adaptée pour favoriser l’application sans contrainte de ce système pour les acteurs de santé. En effet, une gestion externalisée permet de bénéficier de la capacité d’innovation de l’opérateur tiers grâce à des services en ligne et des solutions de gestions innovantes. Cela favorise une modernisation du dispositif afin d’améliorer les services à vos adhérents et vous aider à mieux maîtriser les remboursements. Vous pourrez donc vous concentrer plus facilement sur l’exercice de votre métier tout en accélérant la digitalisation de vos offres.
En ayant recourt à un gestionnaire tiers payant, il est plus facile d’appréhender les leviers d’optimisation, de déléguer les tâches liées à la gestion et d’exercer une véritable expertise. Ce choix vous permet d’avoir accès à des outils qui vous permettent de contrôler vos règlements de tiers payant et aussi de bénéficier d’un virement unique. D’autre part, vous pourrez plus aisément préparer votre déclaration 2035. De plus, en fonction des solutions d’externalisation du tiers payant pour lesquelles vous optez, il vous sera aussi possible de déléguer la gestion administrative du dispositif à un expert dans votre activité afin de gagner du temps et vous consacrer plus amplement à votre clientèle. Enfin, il est rassurant de savoir qu’en cas de situation difficile, une aide financière en cas de décès peut également être prévue selon les contrats de prévoyance.
Pour aller plus loin dans la gestion de votre protection, il est conseillé d'<a href=”https://www.p
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