Tout ce qu’il faut savoir sur le tiers payant

Dans la plupart des pays européens, il existe des dispositifs d’aide sociale pensés par les gouvernements afin d’aider au mieux les personnes possédant de faibles ressources à accéder aux soins de santé. En France, le tiers payant fait partie de ces dispositifs grâce auxquels une meilleure qualité de soins peut être apportée aux personnes les moins nanties sans qu’elles aient à craindre pour les remboursements.

Le tiers payant : décryptage de la notion

Le tiers payant est un système de dispense de l’avance des frais médicaux initié en France depuis 2016 et pour certaines catégories spécifiques de personnes. En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, il est de votre devoir de le régler immédiatement. C’est bien après que l’Assurance maladie (ainsi que votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse après réception de la feuille de soin. Cependant, grâce au tiers payant, les choses ne sont plus ainsi pour certains individus. Avec ce dispositif, les assurés sociaux ne sont plus tenus d’avancer les frais médicaux que l’Assurance maladie et leur mutuelle doivent prendre en charge. Le professionnel de santé adresse directement la facture des soins à l’organe de prise en charge afin d’être réglé par ce dernier.

Le tiers payant concerne notamment la totalité ou une partie des frais engagés et prises en charge par ces deux organismes. Ainsi, les franchises médicales, les dépassements d’honoraires, et la participation forfaitaire ne sont pas par exemple pris en charge par la Sécurité sociale.

Tout part en réalité du concept du tiers payant généralisé, une réforme souhaitée par le gouvernement français qui vise à avancer les frais médicaux de tous les patients et de toutes les patientes. C’est un programme zéro démarche et zéro frais pour le patient, mais son entrée en décembre 2017 avait été reportée par le ministre de la Santé Agnès Buzin. En effet, pour les professionnels de santé, le tiers payant est une démarche fort louable, mais les exigences liées à son application sont des plus contraignantes. C’est en cela qu’il est surtout question aujourd’hui d’une gestion externalisée du tiers payant pour simplifier la mise en œuvre de la réforme dans les organismes de santé.

L’adoption du tiers payant n’est pas encore actuellement une imposition pour les acteurs médicaux, mais le concept est déjà appliqué depuis 2017 par les pharmaciens, les laboratoires de biologie et dans certains établissements de soins.

Tiers payant et prise en charge : que faut-il savoir ?

Il existe présentement deux types de tiers payant :

  • le tiers payant total,
  • le tiers payant partiel.

Le premier type de tiers payant indique que le patient n’a aucuns frais à régler. Il est entièrement dispensé de payer immédiatement le professionnel de santé. Toutefois, les franchises médicales et la participation forfaitaire restent à votre charge. Par ailleurs, des exceptions s’appliquent notamment pour les personnes qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médical d’État (AME) et pour les femmes enceintes. Si éventuellement vous êtes concerné par une participation aux dépenses médicales, l’Assurance maladie se chargera de vous demander un reversement direct ou de récupérer les montants dus sur vos règlements ultérieurs.

Par contre, avec le tiers payant partiel, vous payez directement vous-mêmes la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie. Cette part correspond également au ticket modérateur. Son taux varie en fonction de votre situation, du respect ou non du parcours de soins coordonnés, des actes et des médicaments. Le ticket modérateur peut être pris en charge partiellement ou entièrement par votre complémentaire santé, si vous en avez une. Il est aussi couvert par l’AME ou la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire).

Notez que l’Assurance maladie ne prend absolument pas en charge les dépassements honoraires des professionnels de santé, les médicaments non remboursés ainsi que la majoration pour une consultation hors du parcours de soins coordonnés.

L’externalisation du tiers payant pour les professionnels de santé

Le tiers payant est très clairement aujourd’hui l’un des moyens les plus efficaces pour améliorer la prise en charge des patients. Avec un tel dispositif, il est plus facile d’accroître la couverture des soins médicaux des centres et services de santé en rendant leurs démarches plus accessibles à tous. C’est justement l’une des raisons pour lesquelles le système tend à se généraliser et qu’il est de plus en plus adopter par les organismes et institutions de santé. Cependant, bien qu’il soit pratique, le tiers payant n’est pas un dispositif facile à mettre en place.

Cette solution nécessite en effet une implication active de l’ensemble des acteurs concernés par le processus de paiement. Ceci inclut aussi bien les assureurs, les banques que l’État. Pour les acteurs médicaux, la gestion du tiers payant est l’une des réalités les plus contraignantes du domaine de la santé. Non seulement cela implique une marge de travail plus élevée, mais aussi des dépenses importantes. Selon les études de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (l’USPO), en 2017, la gestion de ce dispositif représentait déjà l’équivalent d’un emploi à mi-temps, une situation qui n’a pas changé jusque-là.

Dans ce contexte, l’externalisation du tiers payant est aujourd’hui la solution la plus adaptée pour favoriser l’application sans contrainte de ce système pour les acteurs de santé. En effet, une gestion externalisée permet de bénéficier de la capacité d’innovation de l’opérateur tiers grâce à des services en ligne et des solutions de gestions innovantes. Cela favorise une modernisation du dispositif afin d’améliorer les services à vos adhérents et vous aider à mieux maîtriser les remboursements. Vous pourrez donc vous concentrer plus facilement sur l’exercice de votre métier tout en accélérant la digitalisation de vos offres.

En ayant recourt à un gestionnaire tiers payant, il est plus facile d’appréhender les leviers d’optimisation, de déléguer les tâches liées à la gestion et d’exercer une véritable expertise. Ce choix vous permet d’avoir accès à des outils qui vous permettent de contrôler vos règlements de tiers payant et aussi de bénéficier d’un virement unique. D’autre part, vous pourrez plus aisément préparer votre déclaration 2035. De plus, en fonction des solutions d’externalisation du tiers payant pour lesquelles vous optez, il vous sera aussi possible de déléguer la gestion administrative du dispositif à un expert dans votre activité afin de gagner du temps et vous consacrer plus amplement à votre clientèle.

Comment faire pour bénéficier du tiers payant ?

Le tiers payant s’applique à des situations bien spécifiques. Son application est automatique et de plein droit pour tous ceux qui disposent de faibles ressources, mais possèdent la CSS ou bénéficient de l’AME, de l’assurance maternité (en raison de grossesse) ou de soins liés à un acte de terrorisme. Ceci concerne aussi :

  • les bénéficiaires des actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé,
  • les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, ceux qui sont hospitalisés,
  • les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD),
  • les cas d’interruption volontaire de grossesse (IVG),
  • les personnes assurées de moins de 26 ans qui consultent un professionnel de santé pour une contraception.

Par ailleurs, le tiers payant s’applique également à l’initiative du professionnel de santé. Il est alors possible d’en bénéficier lorsque le pharmacien délivre par exemple des médicaments remboursés par l’Assurance maladie ou lorsque vous devez réaliser des examens ou des soins dans un cabinet de radiologie ou d’analyses médicales.

En outre, pour bénéficier du tiers payant, vous devez nécessairement présenter votre carte Vitale à jour et votre attestation CSS ou votre attestation AME. Si vous êtes inscrits à la CMU-C ou à l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé), vous devez présenter votre carte Vitale à jour suivie du document justifiant de l’ouverture de vos droits dans ces organismes. Pour les cas d’accidents ou de maladies professionnelles, il suffit de présenter la carte Vitale et la feuille d’accident ou de maladie. La déduction des frais se fait automatiquement. Vous n’aurez ensuite qu’à régler la part qui vous sera éventuellement à charge.

Pour mettre à jour votre carte Vitale tiers payant, vous pouvez vous rendre dans la plupart des pharmacies, dans les bornes multiservices accessibles dans les points d’accueil de l’Assurance maladie et dans certains établissements de santé.

* Presse Santé s' efforce de transmettre la connaissance santé dans un langage accessible à tous. En AUCUN CAS, les informations données ne peuvent remplacer l' avis d'un profesionel de santé.