La CPAM : tout ce que vous devez savoir sur le système d’Assurance maladie

Les problèmes de santé peuvent très souvent engendrer des dépenses importantes. Dans le souci de permettre à la population de réduire ses frais de santé, le gouvernement français a pris un certain nombre de dispositions, et ce, à travers l’assurance maladie de la sécurité sociale. De nombreux organismes en lien avec l’Assurance maladie ont alors vu le jour. Au nombre de ces organismes, figure la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur la CPAM.

Qu’est-ce que la caisse primaire d’assurance maladie ou CPAM ?

La caisse primaire d’Assurance maladie, beaucoup plus connue sous l’acronyme CPAM, est un organisme lié à la santé et qui exerce en France des missions de services publics. Certaines personnes ont tendance à confondre la CPAM à la sécurité sociale alors qu’il s’agit de deux entités différentes. En effet, la sécurité sociale est un ensemble d’institutions. Elle est composée de plusieurs branches parmi lesquelles on retrouve l’Assurance maladie dont le rôle est de rembourser les dépenses de santé. Or, la CPAM est elle-même une branche du régime de l’Assurance maladie et est par conséquent une sous-branche de la Sécurité sociale.

Comme nous l’explique la CPAM de Nantes, le rôle de la CPAM au sein de la sécurité sociale est de faire un lien au niveau départemental entre l’Assurance maladie et les assurés. Elle permet plus précisément de faciliter l’accès aux soins. La CPAM gère d’ailleurs deux branches de la sécurité sociale que sont la branche maladie et la branche accident du travail et maladies professionnelles. On compte 102 CPAM en France et on retrouve au moins une dans chaque département du pays. Vous devez vous rendre dans la CPAM dont vous dépendez afin de bénéficier des services de cet organisme.

Pour remplir pleinement son rôle, la CPAM se doit d’accomplir de nombreuses missions. La première mission de la CPAM est liée au remboursement et à l’indemnisation. Elle se charge, à cet effet, de traiter les demandes d’indemnisation des assurés, de procéder au remboursement des dépenses de santé des assurés, d’indemniser les personnes en état d’invalidité, de verser le capital décès… La seconde mission de la CPAM est en rapport à la gestion et au suivi des adhésions (inscription des assurés au régime général, réponses aux questions des assurés…). La CPAM a aussi pour mission de contrôler le droit des assurés et de mettre en œuvre l’action sanitaire et sociale.

Comment être affilié à la CPAM ?

Vous vivez et travaillez en France et souhaitez être affilié à la CPAM ? Il n’y a rien de plus simple. En effet, grâce à la protection universelle maladie (PUMA), vous pouvez faire une demande d’affiliation à la CPAM dès lors que vous travaillez ou que vous vivez de manière stable et régulière sur le territoire français. Si vous souhaitez vous inscrire à la CPAM, vous devez avant tout remplir le formulaire de demande d’ouverture des droits à l’Assurance maladie. Vous devez par la suite envoyer l’ensemble de votre dossier dûment rempli avec toutes les pièces justificatives nécessaires à la CPAM dont vous dépendez. Les pièces à fournir sont entre autres :

  • une copie de votre pièce d’identité ou de votre passeport,
  • une copie de votre contrat de travail ou tout simplement de votre dernier bulletin de salaire,
  • un justificatif de domicile (de plus de trois mois, si vous n’êtes pas salarié),
  • votre relevé d’identité bancaire.

Dans certaines situations, vous pouvez être obligé de fournir des pièces justificatives complémentaires. Si vous êtes un ressortissant hors UE par exemple, vous serez tenu de fournir une photocopie de votre titre de séjour et de votre acte de naissance. Une fois que votre dossier sera traité par la CPAM, un numéro de sécurité sociale provisoire vous sera attribué. Vous ne recevrez un numéro permanent qu’après la vérification de vos documents d’état civil par l’institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Une fois que vous aurez ce numéro, vous pourrez alors commander votre carte vitale.

Le remboursement de vos frais médicaux par la CPAM

La CPAM est l’organisme qui se charge de rembourser vos soins. Ce remboursement s’effectue selon le taux de remboursement de l’Assurance maladie. Ce taux est assez variable. Il est de 70 % pour les actes médicaux, 60 % pour les actes paramédicaux, les frais de transport et les petits appareillages et de 80 % pour une hospitalisation allant jusqu’à 30 jours et 100 % au-delà de 30 jours. Pour être remboursé par la CPAM, vous devez adresser une feuille de soins à celle dont vous dépendez.

La feuille de soins est une feuille que vous remet le professionnel de la santé après tout acte médical. Une fois cette feuille de soins en main, vous devez la remplir correctement en renseignant toutes les informations demandées. Par la suite, vous devez la faire parvenir à la CPAM par courrier postal affranchi ou en la déposant directement dans un des points d’accueil de votre département. Le professionnel de la santé peut également utiliser la carte vitale.

Cette carte lui permet de transmettre votre feuille de soins par voie électronique à l’Assurance maladie. Pour ce qui est du délai de remboursement, il peut varier selon votre CPAM et la méthode employée (carte vitale ou feuille de soins). Il est en moyenne de 30 jours. En ce qui concerne la date limite de remboursement, une fois la feuille de soins entre vos mains, vous disposez normalement d’un délai maximum de 2 ans pour envoyer le document et vous faire rembourser. Si le remboursement concerne une maladie, ce délai démarre à la date des soins et expire à la fin du même trimestre civil.

La mutuelle pour compléter votre Assurance maladie

Bien que l’Assurance maladie à travers la CPAM rembourse une partie de vos soins médicaux, ce remboursement n’est pas toujours suffisant et bien souvent, le reste à votre charge peut être extrêmement élevé. De plus, certaines prestations ne sont pas très bien remboursées par l’Assurance maladie, voire pas du tout remboursées. Votre facture peut donc très vite s’avérer élevée. C’est la raison pour laquelle vous devez souscrire une complémentaire santé (également connue sous le nom de mutuelle santé) afin de compléter votre Assurance maladie.

La mutuelle santé est un contrat souscrit auprès d’une compagnie d’assurance qui permet de prendre en charge une partie ou la totalité des actes médicaux non pris en charge par la sécurité sociale, ou le reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie. La complémentaire santé est ainsi un contrat d’assurance qui vous permet de bénéficier d’une couverture santé beaucoup plus complète.

Pour réellement profiter de votre mutuelle santé, vous devez avant tout bien choisir votre contrat. À cet effet, nous vous conseillons de tenir compte de nombreux critères tels que vos besoins, votre profil d’assuré (senior, étudiant…), les garanties proposées, la franchise, le prix de l’assurance… Pour faire le bon choix, n’hésitez pas à confronter plusieurs offres. Cela vous permettra de ne retenir que la meilleure de toutes.

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