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Cone beam : les nouveaux standards de la chirurgie dentaire

En dentisterie, l’imagerie correspond à un examen complémentaire indispensable à l’établissement d’un diagnostic précis ainsi qu’à la mise en œuvre d’un suivi thérapeutique qualitatif. Elle est devenue ainsi un point déterminant du bilan préopératoire en implantologie orale. Celle-ci peut être 2D ou 3D. Dans le premier cas, l’imagerie dento-maxillaire constitue un examen de première intention pouvant se faire en extraoral ou en intraoral. Le second cas, quant à lui, englobe des techniques qui se révèlent aussi poussées que sophistiquées utilisées en complément de l’imagerie conventionnelle 2D.

Au cours de cet article, nous allons nous attarder davantage sur celle qui est parvenue à s’imposer comme une référence en imagerie tridimensionnelle et à s’inscrire comme une innovation majeure en odontostomatologie : le Cone Beam.

Cone Beam : en quoi est-il différent du scanner classique ?

Le Cone Beam ou CBCT (pour Cone Beam Computed Tomography) ou tomographie volumique numérisée par faisceau conique est une méthode d’imagerie sectionnelle 3D au même titre que le scanner traditionnel ou tomodensitométrie (TDM).

Techniquement, il diffère de ce dernier. Alors que le scanner fait appel à un faisceau de rayons X en éventail pour obtenir en plusieurs balayages l’ensemble des coupes nécessaires, le CBCT, comme l’indique son nom, utilise un faisceau de rayons conique, continu ou pulsé, pour balayer dans son intégralité le volume à radiographier en une seule rotation (180° à 360° selon les constructeurs).

Plus précisément, il se compose d’un générateur de rayons X et d’un récepteur qui sont aussi solidaires qu’alignés. À chaque angle de rotation, l’émetteur génère un faisceau conique qui traverse le corps à radiographier, puis est réceptionné par le détecteur qui, de son côté, effectue une rotation en même temps que ce générateur. Toutes les données ainsi recueillies à partir des projections du Cone Beam seront transmises à un ordinateur et feront l’objet d’un traitement par des algorithmes de reconstruction volumique.

Un autre point qui différencie le CBCT du scanner est qu’il utilise un voxel de forme cubique dit isométrique ou isotrope. Cela signifie que les coupes ainsi obtenues affichent la même résolution et que l’image générée ne comporte aucune imperfection, quelle que soit l’orientation des reconstructions dans les 3 dimensions de l’espace. En revanche celui obtenu à partir des projections de scanner est anisotrope ou parallélépipédique, ce qui induit de légères déformations de l’image reconstruite. Seules les reconstructions dans un axe perpendiculaire au volume d’acquisition sont dans ce cas autorisées.

Cependant, si la résolution spatiale de l’image obtenue est nettement conséquente, sa résolution en contraste laisse à désirer du fait de la faible dosimétrie du Cone Beam. Il en découle alors qu’il est moins efficace que le dentascanner lorsqu’il est question d’évaluer les tissus mous. Cela dit, cela importe peu, puisqu’il n’est indiqué que pour étudier les tissus durs, c’est-à-dire les os et dents.

Soulignons également que l’émetteur de rayons X d’un Cone Beam est moins puissant que celui utilisé en tomodensitométrie traditionnelle, ce qui explique pourquoi l’appareil délivre généralement des doses d’irradiation jusqu’à 4 fois inférieures. Qui plus est, techniquement, un scanner génère de la 3D grâce à des coupes dimensionnelles, tandis que le CBCT acquiert un volume 3D pour ensuite le reconstruire en des coupes axiales bidimensionnelles. Nous vous conseillons de vous renseigner directement auprès d’un spécialiste en dentisterie si vous désirez avoir plus d’informations sur le Cone Beam dentaire, puisqu’il est le seul professionnel qui peut répondre à vos questions sur cet appareil d’imagerie diagnostique.

Existe-t-il différents types de Cone Beam ?

Oui ! Selon son FOV ou fond d’exploration, le Cone Beam se scinde en 3 catégories, à savoir celle des petits champs (inférieurs ou égal à 8 cm), celle des champs moyens (allant de 9 à 15 cm) et celle des grands champs (supérieurs à 15 cm). Si les CBCT à faibles champs d’exploration se destinent particulièrement à l’endodontie, notamment du fait de leur résolution relativement conséquente, les moyens et grands champs sont quant à eux synonymes d’exploration rapide, mais avec une faible irradiation de l’intégralité du massif facial.

Lorsque l’on a un cabinet dentaire indépendant, un appareil à faibles ou à moyens champs est largement suffisant. Les grands champs sont plutôt réservés aux radiologues, ou aux établissements hospitaliers.

Comment se déroule un examen de CBCT ?

L’examen à l’aide d’un Cone Beam ne requiert aucune préparation et il est à la fois rapide et indolore. Selon le type d’appareil utilisé par le praticien, le patient est, dans la grande majorité des cas, positionné debout, mais peut également être placé en position assise ou allongée sur le dos. Cet examen se déroule à peu près de la même façon qu’une radiographie conventionnelle. Le patient voit sa tête immobilisée et ses mâchoires écartées (un élément en plastique à usage unique est placé entre ses dentes).

Il doit ensuite rester immobile pendant l’acquisition des données (environ 10 à 20 secondes) pour éviter l’apparition d’artéfacts cinétiques qui sont souvent gênants à interpréter. Les données brutes (Raw Data) obtenues lors de l’examen sont ensuite transformées en des données exploitables par reconstruction d’image au moyen d’un logiciel dédié : reconstructions primaires (bidimensionnelle, DICOM ou Digital Imaging and Communication in Medicine), reconstructions tridimensionnelles (imagerie 3D en rendu de volume, imagerie 3D de surface).

Une fois les reconstructions terminées, le médecin n’a plus qu’à analyser et interpréter les données ainsi obtenues et réaliser un compte rendu. En général, un examen de CBCT dure entre 20 et 30 minutes, ce qui est plus long qu’un scanner classique.

Important : une patiente enceinte doit préalablement le signaler à son médecin pour que ce dernier puisse prendre les mesures adaptées à son cas.

Qu’en est-il des indications du Cone Beam en odontostomatologie ?

Avant tout, le CBCT n’est pas systématique puisqu’il est considéré comme étant un examen complémentaire aux imageries 2D, à savoir la radiographie panoramique ou orthopantomographie (OPT) ainsi que la radiographie rétro-alvéolaire et rétro-coronaire. Il ne trouve donc son application en odontostomatologie que dans l’éventualité où les informations obtenues lors de l’examen clinique et de la radiographie bidimensionnelle conventionnelle seraient peu contributives au diagnostic, et que l’imagerie tridimensionnelle est jugée nécessaire.

Implantologie

D’abord, en raison de ses grandes qualités biomensuratives ainsi que son volume isotropique permettant des mesures extrêmement précises, le Cone Beam facilite grandement l’implantologie, laquelle se révèle bien sûr gourmande en biométrie. On peut ajouter à tout cela les possibilités de stimulation chirurgicale, de navigation et de reconstruction qu’il offre, mais aussi le fait que lorsque l’appareil est bien calibré, il ne présente que très rarement des artéfacts.

Dans la mesure où l’examen clinique et l’orthopantomographie ne sont pas contre la pose d’implant dentaire, le CBCT permet la mise en œuvre d’un bilan pré-implantaire. Il permet au praticien d’établir ou non l’indication de l’intervention, de développer le concept de la chirurgie guidée (statique ou dynamique), de mieux appréhender les volumes osseux et d’apprécier autant la qualité que la quantité de l’os et la densité de l’os spongieux. Le Cone Beam va de surcroît l’aider à localiser chaque élément anatomique noble comme le sinus, le nerf alvéolaire inférieur… Et enfin, grâce à l’imagerie tridimensionnelle obtenue suite à l’examen CBCT, il est plus facile de simuler virtuellement chaque zone où sera placé l’implant, et de choisir la forme et la taille adaptées, à l’aide d’un logiciel de modélisation 3D.

Compte tenu de tous ces détails, on peut tirer le meilleur parti du CBCT pour réduire drastiquement les erreurs en implantologie. Voilà pourquoi il est devenu obligatoire dès que les examens préalables ne contestent pas la pose d’implants dentaires.

Une fois le ou les implants bien en place, le Cone Beam peut être indiqué, plus précisément après un traitement pré-implantaires de sinus-lift ou par greffes. Dans ce contexte, il permet une estimation précise tant des chances de succès des greffes que de leurs zones de prélèvement.

Endodontie

En l’occurrence, l’imagerie CBCT permet au praticien de déceler la présence d’un canal radiculaire supplémentaire, d’effectuer un bilan pré-apical pré-chirurgical précis dans la région maxillaire postérieure ou dans celle du foramen mentonnier, ou encore d’établir un bilan d’une pathologie radiculaire (fracture, résorption externe et interne, latéro-radiculaire ou péri-apicale).

Par ailleurs, en chirurgie buccale, elle s’avère particulièrement indispensable avant l’avulsion de dents de sagesse du fait qu’elle précise les rapports de ces dernières avec le canal mandibulaire (un canal contenant le nerf, l’artère et la veine alvéolaire inférieure). De même, l’imagerie Cone Beam permet de préciser davantage le diagnostic d’une radio-opaque ou d’une lésion radio-claire identifiée durant l’orthopantomographie, ou de localiser une dent incluse.

Parodontologie

En parodontologie, l’imagerie Cone Beam ne trouve son application que dans un nombre limité de cas. Parmi ceux-ci figure principalement le traitement de lésions au niveau d’une furcation, en apportant des données non renseignées par l’examen clinique et la radiologie 2D et qui peuvent améliorer aussi bien le pronostic que la prise en charge de la dent à traiter. Notons qu’une étude a estimé que cette méthode révolutionnaire pourrait s’avérer indispensable dans le cadre d’un diagnostic différentiel des lésions endo-parodontales s’accompagnant de signes cliniques ainsi que d’une symptomatologie floue.

Quels sont les avantages de l’imagerie CBCT ?

Si le CBCT est parvenu à révolutionner la pratique de la médecine dentaire et est devenu obligatoire en implantologie, ce n’est en aucun cas une coïncidence. Tout d’abord, un appareil Cone Beam permet l’obtention de clichés sur tous les plans spatiaux et bien sûr une acquisition d’images particulièrement précise, sans déformation ni écrasement des plans. La qualité de ces images peut être la même, voire supérieure à celle des images scanner. Le dispositif génère de surcroît des coupes plus fines que celles du scanner et il est synonyme de résolution spatiale élevée. La résolution spatiale n’est autre que la capacité d’un appareil à discerner 2 petites structures très proches. Elle est d’autant plus importante lorsque l’appareil utilise de petits voxels isotropes. L’imagerie Cone Beam permet alors au praticien de bénéficier de données plus précises sur une anomalie de petites structures dentaires qu’un scanner ne pourrait pas détecter.

Un autre atout majeur du CBCT est que l’acquisition tridimensionnelle qui s’opère par son biais ne fait qu’optimiser et rendre encore plus sécuritaire l’approche utilisée par le praticien pour certains traitements en implantologie et en chirurgie dentaire. Comme cela a déjà été précisé plut tôt, il permet une appréciation qualitative et quantité des tissus durs, d’identifier avec exactitude les minuscules structures morphologiques telles que les canaux radiculaires, d’identifier les éléments anatomiques nobles… Par la même occasion, le praticien offre à son patient la possibilité de suivre de plus près et de mieux comprendre le traitement dont il fait l’objet.

En outre, un CBCT est moins irradiant que le dentascanner. Et pour cause, la dosimétrie produite lors de l’examen est nettement inférieure. L’appareil permet également de restreindre le champ d’exposition aux rayons X à chaque zone à radiographier pour ne pas fragiliser les organes dits radiosensibles comme les glandes salivaires, la cornée, la thyroïde, etc. L’exposition est d’autant moins importante que le CBCT permet, en un seul balayage, une acquisition complète des données.

À tout cela s’ajoute le fait que le capteur d’un Cone Beam peut contribuer à réduire les inconvénients liés aux mouvements éventuels du patient, rendant ainsi l’appareil peu sensible aux artéfacts qui compliquent, voire empêchent les reconstructions.

Quelles sont les limites du Cone Beam ?

Le principal bémol du Cone Beam tient dans sa faible résolution en contraste (ce qui n’est pas le cas avec un scanner) due à ses capteurs relativement grands qui minimisent le rapport signal/bruit (le signal de l’image est inférieur au bruit qui le compose). Ce type de résolution fait référence à la capacité d’un appareil à distinguer 2 éléments de densités proches. Voilà pourquoi, lorsqu’il est question d’observer des tissus mous, les praticiens font l’impasse sur l’imagerie CBCT au profit du scanner. Fort heureusement, sa haute résolution spatiale peut pallier ce défaut de contraste.

Et puisque le patient est dans la majorité des cas placé en position debout lors de l’acquisition des données, bien que sa tête soit déjà immobilisée, il risque tout de même de bouger, ce qui augmente bien évidemment les risques d’apparition d’artéfacts cinétiques. L’acquisition de données étant plus longue que celle réalisée dans le cadre d’une tomodensitométrie, il est difficile de rester immobile tout en étant debout. Ce léger désavantage peut être compensé par, comme dit déjà précédemment, la capacité du capteur à alléger problèmes liés aux mouvements du patient.

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