Guérir le diabète type 1 : les malades peuvent-ils l’espérer ?

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Pendant des décennies, les patients ont entendu que les chercheurs étaient sur le point de guérir le diabète type 1. Cela ne s’est pas encore réalisé.

Existe-t-il un remède contre le diabète de type 1 ? Pour faire court, c’est non. Et même si un remède expérimental était découvert demain, il faudrait certainement beaucoup plus de cinq ans pour le rendre accessible à la plupart des malades.

Il y a pourtant des raisons d’être optimiste : les chercheurs ont fait des progrès significatifs vers des thérapies qui pourraient, un jour, libérer de nombreux patients du besoin d’utiliser de l’insuline.

Que signifierait un remède pour guérir le diabète type 1 ?

Pour la plupart des gens, un remède contre le diabète de type 1 signifierait une thérapie qui restaurerait la capacité du corps à produire sa propre insuline.

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune, dans laquelle la réponse immunitaire du corps attaque par erreur les cellules des îlots de Langerhans du pancréas, qui produisent l’insuline.

L’insuline est une hormone indispensable à la vie humaine. Une personne guérie atteindrait et maintiendrait des taux de glycémie normaux sans avoir besoin d’injections d’insuline ni d’une gestion continue du diabète.

Selon le Dr Camillo Ricordi, directeur du Diabetes Research Institute à Miami, un remède devrait restaurer les taux de glycémie normaux, sans médicaments anti-rejet ni aucune intervention toxique qui pourrait provoquer d’autres problèmes et remplacer le diabète par une autre maladie.

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Les deux dernières décennies ont permis de réaliser d’énormes progrès sur des thérapies qui pourraient restaurer l’indépendance à l’insuline, même si elles ne sont pas une solution définitive. Elles reposent sur les transplantations de pancréas et de cellules souches. Parce  qu’elles nécessitent toujours la prise de médicaments immunosuppresseurs pour protéger les cellules transplantées, elles ne sont pas, à proprement parler, de véritables remèdes.

Quelles sont les options pour guérir le diabète type 1 ?

Les transplantations de pancréas

Une transplantation d’un nouveau pancréas éviterait d’utiliser de l’insuline ou de vérifier la glycémie. Le diabète de type 1 aurait pratiquement disparu.

Pour de nombreuses raisons, les transplantations de pancréas ne sont pas une option pour la plupart des personnes atteintes de diabète de type 1 :

• nécessité de prendre des médicaments anti-rejet pour le restant de sa vie,
• seulement la moitié des bénéficiaires deviennent vraiment indépendants à l’insuline,
• chirurgie complexe : intense, coûteuse et potentiellement risquée,
• rareté des pancréas de donneurs.

Au final, une transplantation de pancréas peut être un traitement plus contraignant que de continuer à utiliser de l’insuline. Elle est donc rarement pratiquée et réservée aux personnes qui sont greffées d’un rein pour une maladie rénale diabétique terminale, ou confrontées à des défis de gestion extrêmes, comme l’incapacité à ressentir les symptômes de l’hypoglycémie.

Les transplantations de cellules d’îlots de Langerhans

Lors d’une greffe de cellules d’îlots, seules celles qui produisent de l’insuline sont transplantées, plutôt que l’ensemble du pancréas.

Cette procédure est moins invasive qu’une greffe de pancréas : les cellules d’îlots données sont traitées et purifiées, puis transportées par un tube fin vers le foie du bénéficiaire.

La greffe peut avoir d’excellents résultats. Certains bénéficiaires chanceux retrouvent une glycémie normale sans utiliser d’insuline pendant une décennie ou plus.

Les greffes de cellules d’îlots ne sont cependant pas toujours efficaces. Elles nécessitent des médicaments anti-rejet et certains bénéficiaires auront besoin de deux ou trois perfusions, ce qui limite encore l’accessibilité à cette chirurgie. Cette thérapie, impossible aux USA, est approuvée en France depuis 2020 sous des conditions très spécifiques et ne sera jamais largement disponible en raison du petit nombre de pancréas de donneurs viables.

Les transplantations de cellules d’îlots cultivées en laboratoire

Les chercheurs ont inventé une solution pour compenser la rareté des donneurs d’organes : cultiver des cellules d’îlots humains en laboratoire, à partir de cellules souches.

Les médecins ont donc accès à un approvisionnement potentiellement illimité en cellules d’îlots saines pour la transplantation.

Les cellules souches cultivées en laboratoire n’ont été utilisées que dans des essais expérimentaux jusqu’à ce jour. Elles ne sont pas encore disponibles pour les patients. Les résultats ont été encourageants. Une dose complète d’une nouvelle thérapie à base de cellules d’îlots cultivées en laboratoire, nommée zimislecel, a été testée sur une douzaine de volontaires. Dix d’entre eux ont retrouvé une indépendance totale à l’insuline après un an.

Ce traitement, qui pourrait être produit à grande échelle, est peut-être la thérapie expérimentale la plus proche d’un remède pratique contre le diabète de type 1. Il doit encore passer par des années de tests rigoureux de phase 3, qui évalueront la sécurité et l’efficacité du traitement sur un plus grand nombre de volontaires. Même s’il réussit et est approuvé, on ne sait pas encore si le zimislecel deviendra accessible à presque toutes les malades de diabète de type 1 ou s’il sera limité aux personnes ayant un besoin plus précis.

Thérapie contre l’immunosuppression

La dernière approche est de concevoir une thérapie qui ne nécessite pas l’utilisation continue de médicaments anti-rejet.

Ces médicaments, actuellement essentiels pour protéger les cellules et les organes transplantés, peuvent causer de lourds effets secondaires, augmenter le risque d’infections, contribuer à des problèmes de santé à long terme et même devenir toxiques pour les cellules transplantées elles-mêmes.

Pour certains patients, une thérapie contre l’immunosuppression peut être plus problématique qu’utile. Le Dr Ricordi relève que l’objecif final est de faire ces greffes sans immunosuppression.

Certaines des recherches mondiales les plus avancées sur le diabète se concentrent maintenant sur la façon de protéger ou de cacher les cellules d’îlots du système immunitaire. Aujourd’hui, on ne sait pas encore comment ce problème sera résolu et les entreprises de biotechnologie essaient de nombreuses approches différentes :

• techniques d’édition génique : peuvent cacher les cellules d’îlots transplantées du système immunitaire,
• barrières physiques : encapsulent les cellules d’îlots, permettant au glucose et à l’insuline de circuler librement tout en bloquant les cellules immunitaires,
• microgels immunosuppresseurs : peuvent être mélangés avec les cellules d’îlots, évitant le besoin de prendre des médicaments anti-rejet de manière chronique,
• nanotransporteurs : peuvent administrer de petites quantités précises de médicaments immunosuppresseurs exactement là où elles sont nécessaires.

La plupart de ces technologies sont encore à un stade précoce de développement et certains efforts précédents ont échoué. L’une des inventions les plus prometteuses, une poche physique qui protégeait les cellules d’îlots cultivées en laboratoire, a récemment été abandonnée en raison de résultats médiocres.

Si une immunosuppression générale est finalement nécessaire, il pourrait également être possible d’améliorer considérablement les médicaments anti-rejet disponibles. Des options supérieures pourraient réduire les effets secondaires et améliorer la fonction des cellules d’îlots plutôt que de la diminuer.

La régénération des cellules d’îlots

D’autres chercheurs explorent des thérapies pour régénérer la capacité naturelle du corps à produire de l’insuline.

Le pancréas d’un adulte atteint de diabète de type 1 peut encore contenir des cellules progénitrices qui peuvent être instruites pour se transformer en cellules bêta productrices d’insuline. Alternativement, les cellules bêta peuvent éventuellement se dupliquer elles-mêmes, ce qui pourrait permettre à une thérapie non invasive de faire proliférer même une petite quantité de cellules bêta.

Ces thérapies nécessiteraient toujours un autre médicament ou une autre technique pour empêcher l’attaque auto-immune de détruire ou d’inactiver les cellules bêta nouvellement créées.

L’étude de nombreuses voies différentes en même temps est l’approche la plus susceptible de mener au succès une stratégie combinée car il est peu probable qu’une solution unique réussisse miraculeusement à 100% pour tout le monde, estime le Dr Ricordi.

Combien de temps et de budget pour parvenir, un jour, à soigner le diabète de type 1

Le Dr Ricordi, à l’avant-garde de la recherche sur le diabète depuis des décennies, pense que la science pourrait être à seulement quelques années d’une preuve expérimentale d’un véritable remède.

Ce remède pourrait restaurer la production d’insuline et cacher les cellules d’îlots transplantées ou rajeunies du système immunitaire.

Mais dans cette perspective optimiste, il est impossible de savoir combien d’années il faudrait pour sortir un remède du laboratoire et le prescrire à des malades du diabète.

Après la confirmation d’un véritable remède dans des conditions expérimentales, il faudrait cinq ans pour suivre le groupe initial et ensuite encore plus de temps pour étendre et rendre la thérapie largement disponible.

Même après l’approbation des autorités de santé, un tel remède pourrait être limité à un petit groupe de personnes atteintes de la maladie. Il pourrait aussi coûter très cher (les thérapies cellulaires avancées valent des centaines de milliers d’euros ou de dollars).

Alors que les progrès sont importants et passionnants, il est illusoire de s’attendre à ce que le diabète de type 1 soit guéri dans un avenir proche.

Comment fonctionnent les systèmes de délivrance automatisée d’insuline (à défaut de véritable remède) ?

Une pompe à insuline n’est pas un véritable remède contre le diabète, mais certaines personnes espèrent que cette technologie devienne si avancée qu’elle agirait presque comme un remède.

Elle permettrait d’éliminer presque toutes les inquiétudes et les fardeaux des malades. Un système de pompe à insuline théoriquement parfait, qui pourrait maintenir la glycémie dans la plage normale, quelles que soient l’alimentation ou l’activité physique, soulagerait une énorme partie de la charge mentale et émotionnelle de vivre avec la maladie.

Les systèmes de délivrance automatisée d’insuline combinent un moniteur de glucose en continu et une pompe à insuline pour qu’ils communiquent entre eux. Un algorithme contrôlé par ordinateur, qui peut se placer dans un smartphone ou sur la pompe elle-même, décide exactement la quantité d’insuline nécessaire, ajustant constamment le débit de délivrance 24 heures sur 24.

Les systèmes de délivrance automatisée actuels peuvent améliorer considérablement la qualité de vie, réduire le stress lié au diabète et permettre aux gens de se sentir plus libres dans leurs choix alimentaires et d’activité physique. Mais ils ne sont pas encore un remède : même sans avoir à se soucier du coût et des tracas de ces appareils portables, les utilisateurs doivent toujours doser manuellement l’insuline pour les repas et ingérer du sucre pour lutter contre l’hypoglycémie.

Mais à l’avenir, des systèmes de délivrance automatisée pourraient fonctionnent si rapidement que les patients n’auraient plus besoin de compter leurs glucides. Il est possible d’imaginer un système de pompe si performant qu’il permettrait d’oublier son diabète, au moins pour quelques jours de suite.

Donc, aujourd’hui, il n’y a pas de remède contre le diabète de type 1.

Les greffes de pancréas et de cellules d’îlots peuvent, dans certains cas, éliminer le besoin de thérapie à l’insuline mais ces procédures sont compliquées à mettre en œuvre.

Sans être un remède, les systèmes de délivrance automatisée d’insuline et la surveillance continue du glucose aident gérer la maladie et améliorent la qualité de vie.

La recherche progresse et le diabète de type 1 est plus facile à gérer que jamais. Cependant, dans le scénario le plus optimiste, un nouveau remède prendrait de nombreuses années pour devenir disponible.

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